대한치과이식임플란트학회

평 의 원  신 청 서  [당연직-지부추천]

성 명										사 진
생년월일				면허번호			제 호
학회회원번호				입회일자
근무처명 및 주소	근무처명					직위
	주소
연락처	TEL				H.P
	FAX				E-mail
학 력	학위명(전공)		학 교						취득 년월일
	치의학 학사 ( )		대학교 치과대학
	치의학 석사 ( ) 의 학		대학교 대학원
	치의학 박사 ( ) 의 학		대학교 대학원
경 력	직 위	소 속 기 관					기 간
취업상태	개업의, 교직, 대학병원, 종합병원, 치과병원, 기타:

<서식 1>

본인은 대한치과이식임플란트학회의 회칙과 평의원 선출에 대한 시행세칙을 준수할 것과 상기 기록 내용들이 사실임을 서약하며, 평의원회 의원으로 신청합니다.

20     년        월       일

신 청 인                        (인)

대한치과이식임플란트학회 회장  귀하